職工醫療保險繳費收入用于建立統籌基金和劃入個人賬戶。統籌基金主要用于支付住院和特殊門診醫療費用;個人賬戶資金主要用于支付個人門診醫療費用、藥店購藥和應由個人負擔的住院醫療費用。
(一)個人賬戶支付
在繼續執行原有個人賬戶使用范圍的基礎上,擴大使用范圍至以下內容：
1、用于支付參保人員在定點醫療機構產生的“三個目錄”外的門診醫療費和在定點零售店購買醫療器械、醫用耗材、輔助器具等費用。
2、支付參保人員在區內外定點醫療機構使用除國家免疫規劃、國家基本公共衛生服務項目外的預防接種疫苗費用。
3、用于支付在定點醫療機構產生的體檢費用。
4、用于支付參保人員本人購買商業健康保險和意外傷害保險產品(經保險監管部門審批或備案的產品)費用,但不包含帶有投資理財性質、保險期內返還條款的產品。
個人賬戶資金不得用于購買營養保健品,化妝品、生活用品等非醫療物品。
(二)辦理住院手續
參保人員在辦理住院手續時，必須持本人醫療保險卡(社會保障卡)和居民身份證，以便醫院核實患者身份并錄入費用信息。如因特殊情況沒有攜帶醫療保險卡就醫，應向醫院說明情況，并于3日內將醫療保險卡和居民身份證交給醫院辦理補錄手續，否則住院費用由個人全額先行支付。
(三)住院費用承擔
參保人員住院醫療費用符合藥品目錄、診療項目、醫療服務設施(即：三個目錄)并超過起付標準以上費用進入基本醫療保險報銷范圍，其中：乙類藥品需患者首先自負10%，大型檢查及醫用材料患者首先自負2%;床位費標準為三級醫院80/天，二級醫院60/天，一級醫院40/天。基本醫療保險目錄以外的費用醫保基金不予支付。
城鎮職工基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額由現行的8萬元，提高至60萬元。
城鎮職工基本醫療保險住院費用統籌基金支付比例
城鎮職工基本醫療保險起付標準
參保人員在一個統籌年度內二次住院的起付標準降低為首次住院的70%，三次及以上住院的，起付標準降低為首次住院的50%。參保人員連續住院超過180天的，每180天作一次住院結算。
(四)門診特殊病待遇
城鎮職工基本醫療保險參保人員符合門診特殊病認定標準且符合“三個目錄”規定的醫療費用, 不設起付線，由統籌基金按比例支付，支付比例為90%。參保人員享受門診特殊待遇不受認定醫院限制，但不得在同一時限內重復享受門診特殊病待遇。城鎮職工基本醫療保險門診特殊病調整至34個大類共49個病種(認定病種及審批條件、標準可咨詢醫保辦)。
(五)城鎮職工補充保險
參保人員因住院或門診特殊病就診產生的醫療費用中,基本醫療保險統籌基金起付線以上且符合“三個目錄”內統籌基金未報銷的醫療費,以及不符合基本醫療保險“三個目錄”且不屬于《城鎮職工大額醫療費商業補充醫療保及公務員醫療補助不子支付的費用清單》的費用,首先由參保人員個人賬戶余額支付3000元,個人賬戶余額不足的由參保人員個人負擔,其余費用由城鎮職工大額醫療費商業補充醫療保險及公務員醫療補充按規定比例報銷。
(六)門診就醫流程
(七)住院就醫流程
(八)門診特殊病認定、審批流程
(九)門診特殊病就診流程
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